摘要

台灣過動症的診斷與用藥率為什麼快速增加?除了醫療進步、民智漸開,有沒有其他的解釋?本文使用專業技能網絡的社會學觀點,說明我們對孩子過動表現的認識,如何因應不同歷史階段的網絡組成,從過去強調適應不良引發過動衝動管教問題,逐步轉為大腦神經發展異常所致的不專注;過動的社會意義也從「壞」到「病」又變成「學習不佳」;而相應的處置方式,則是從教師輔導,轉向醫療與家長合作的行為治療,最後變成以藥物為主要策略。

在目前的台灣,幾乎少有人沒聽過「過動症」的存在,也常能指出身邊誰誰誰的孩子被認為有過動症,老師要求家長得帶去看醫生。當我們觀察整體的診斷數字,的確會發現過動症在台灣有日益普遍的趨勢:1996年健保資料庫裡的診斷率只有不到0.1% (Chien et al. 2012),最新的系統性回顧則指出台灣盛行率達到4.2% (Liu et al. 2018),已然很接近《精神醫學診斷與統計手冊》第五版中對世界性盛行率5%的推估。我們該如何解釋這種快速增長的情況?

從醫療專業的觀點來看,過動症全名是注意力缺陷過動症(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD),核心症狀是不專心、過動或衝動。雖然這些特質看似大多孩子都會有,但必須嚴重到會降低學習或社交品質才能被診斷,並藉由藥物和認知行為治療等方法來改善。台灣ADHD的快速增加常被醫療端解釋為民眾意識覺醒的結果:愈來愈多人意識到孩子的問題可能來自ADHD,因此會尋求醫療協助來處理。然而,對於社會學家來說,這種社會認知與處置方式的改變並不是自然或必然發生,而是必須植基在特定的社會物質條件與互動過程,才可能轉換人們看待孩子的視框,並把特定的處理方式視為理所當然。

以下我會使用「專業技能網絡」(network of expertise) 的概念來解釋ADHD在台灣超過半世紀以來的發展軌跡,並將這個過程區分為三個階段來說明。「專業技能網絡」是美國社會學家Gil Eyal (2013) 所提出的分析取向,把「專業技能」理解為一種能更快、更好地處理問題與執行任務的方法;「網絡」則是意指這種專業技能不是特定職業團體所具備,而是集結了與特定問題和任務相關的目標、行動者、知識與概念、技術、設備、制度安排等等元素。易言之,專業技能是整體網絡的產物,不同的問題與任務會影響網絡的組成,而不同的網絡組成就會產出與正當化不同的專業技能。在ADHD發展的三個階段,各自有相應的專業技能網絡,對ADHD也有不同的認識與處理方式。

 

一、 在名叫「過動症」之前(1953-1978)

在台灣,目前處理ADHD的主要專業兒童精神醫學,源起於1953年台大醫院神經精神科下首度設置兒童部,1956年爭取到WHO與美援會的協助,改制為兒童心理衛生中心。這時期的專業技能網絡,是以台灣首位兒童精神科醫師徐澄清為主導,納入臨床心理師與社會工作人員,依據動力精神醫學理論的架構,以「適應不良」的心理觀點來解釋孩子的問題,並引入行為治療技術來改善。

當年基於預防性精神醫學的考慮,社區心理衛生成為此階段的優先任務,促使臨床專業者進入學校,試圖透過推廣心理衛生來預防精神疾病。為了達到這樣的目的,醫療專業人員努力吸引一般教師的興趣,以建立合作關係,而當時教師最頭痛的學生問題,正是後來被命名為ADHD的核心特質「過動/衝動」。為此,醫療團隊與教師(有限度地)分享心理衛生專業知識、技術,與工具,讓老師扮演類似社工人員的角色,運用新習得的輔導知能來處理孩子的行為問題。學校成為兒童精神疾病初級與次級預防的前哨站,醫療端則接手學校轉介過來的嚴重個案。必須指出的是,此時台灣還沒有出現「過動症」的疾病概念,這些過動衝動的孩子,多是在學校端由老師進行輔導,嚴重的才會求醫,並且可能落在諸如生理性的「腦炎」、「輕微腦損傷」,或是適應性的「行為問題」或「情緒問題」等類別之下,接受行為治療技術的處遇。

 

二、 「過動症」診斷的出現與穩定化(1979-2002)

台灣第一個針對過動症兒童的診斷並非ADHD,而是稱為兒童過動症候群 (Hyperkinetic Syndrome of Childhood),隨著1978年衛生署明令將WHO制定的國際疾病分類系統 (International Classification of Disease, Ninth Edition, ICD-9) 納入臨床實作,才有了這個疾病名稱,並據以診斷孩子。由於專業成長的需求,醫院的兒童精神醫療團隊積極透過校園輔導網絡宣導,增設「過動兒篩檢門診」以觸及疑似過動的兒童,相關醫療論述也隨即浮現在大眾媒體當中。這一階段,過動症大眾醫學知識開始從專業社群流向非特定的個別讀者,而不再只是學校教師。

在這個階段,美國的精神醫學診斷系統 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM) 已在台灣醫界逐漸取得影響力,並在1994年將過動症三分為不同類型,其中包括不含過動與衝動症狀的「注意力不足」型,但對此時期的台灣社會來說,注意力不足並非孩子需要處理的「問題」。翻閱當年的媒體報導,過動症的社會意義主要是孩子的「過動」與「衝動」所引發的行為問題(例如過度好動、與他人衝突)與教育現場的困境(干擾教室秩序、無法完成教師的要求),尤其是許多孩子因此被退學,更成為他們父母極力想要解決的難題。家長團體正是在90年代中葉進入過動症網絡,與精神科醫師、特殊教育領域專家結盟,希望透過當年正在推動的「特殊教育法」修法,建立過動兒的特殊教育鑑定、安置及輔導系統。

相較於教育領域的進展,醫療領域中過動症的求診人數即便漸次成長,卻還是遠低於醫界的預期。原因最主要是精神疾病的污名(stigma)阻礙了家長的求診之路,再加上所倚重的治療方法──行為調整技術相當「需要時間、智慧與堅持」,對老師或是一般家長來說其實都不容易,或許也降低了求診的動機。值得一提的是,當時台灣已經引進目前普遍使用來治療過動症的利他能(Ritalin),但考慮到臨床研究不足,醫師們在開藥上還是相對審慎。使得對於整個過動症專業技能網絡來說,如何讓更多家長接受醫療觀點的過動症認識,並且願意帶孩子接受診斷與治療,就成為整個網絡能否持續擴大影響力的決戰點。

 

三、 過動症的生物醫療化(2003-)

這階段最引人注意的改變,就是長效新藥專思達(Concerta)在2003年首度加入戰場。隨著藥物本身使用的方便性提升(一天只需要吃一顆,顯著提高孩子服藥的遵從性)、國外對照研究與追蹤研究的科學醫學證據累積,再加上藥廠提供資源成為專業醫學會發展與繼續教育的重要協力者,使得醫師對於藥物擁有越來越多的知識和信心。再加上2005年起全民健康保險實施新的給付制度,心理治療價格被認為太廉價,變相鼓勵以藥物為主的處置策略。即使不乏醫師勉力在不利的給付條件之下提供全面性的治療介入,但藥物的開給量與社會的接受度,在這階段的確開始明顯攀升。

藥廠不只介入醫療專業的發展,也贊助兒童精神醫學會的社會教育活動,例如舉辦「元氣小子選拔」,表揚學業成績優異的過動兒,來建立ADHD的正面形象,並藉由強調藥物帶來的協助,強化家長求醫診治的動的力。「元氣小子選拔」暗示過動被問題化的面向轉變。易言之,過動「問題」出現新的面向,不再只關注要改正被認為「壞」的行為,而是開始強調「注意力不足」會導致孩子在學業上的「表現不佳」。前一階段中DSM早已提出的ADHD次類型「專注力不足型」,到這個階段才在台灣受到重視,學習表現看似愈來愈成為求診的理由與治療的目標。

面對過動孩子,家長常背負被外界質疑教養不當的污名,在日常生活中更必須每日面對親子互動難題(例如孩子功課寫不完、忘東忘西,或靜不下來、完全無法聽從指令),可能讓愈多家長願意接受孩子的醫療命名,將過動界定為一種由生理異常而致的「隱藏性障礙」,從而也更有正當性,可為孩子爭取教育場域的調整措施與社會接納。不過,對於醫界普遍肯定的ADHD用藥,家長的態度則是曖昧的,一方面擔心副作用,一方面也擔心讓孩子用藥,會被別人批評太重視成績、貪圖節省教養與親師溝通的力氣。家長團體在社會倡議時,也極力避免讓藥物成為治療過動症的唯一技術,並自我警惕不要成為藥廠的傳聲筒或代言人。

整體而言,這階段的專業技能網絡日益趨向生物醫療化的過動症治理模式,意即對孩子過動的解釋強調大腦神經發展病理,特別是多巴胺分泌異常(dopamine) 而影響孩子的自我控制與自我管理能力。因此,處遇策略也越來越著重藥物的優先性。不過,一方面我們看到仍有不少兒童精神醫療取向的工作者,持續以全人的、多樣化策略來協助孩子(而非獨尊藥物);另一方面,也有其他以復健科為主導的感覺統合治療,以及基於對精神科藥物的疑懼而取得介入利基的中醫,為ADHD提供另類的診治途徑。然而,不管這些醫療專業是否、並且在多大程度上與兒童精神醫學的ADHD認知拉開距離,它們的存在,無疑都擴張了過動症治理網絡的範圍與影響力,使孩子的過動行為成為可治療的疾病。

 

四、 結論

使用專業技能網絡的觀點,可以看到ADHD並非一直都是現在所理解的、有生物基礎的神經發展異常,而是在不同歷史階段,隨著不同專業技能網絡組成,對它的專業認識、社會意義與處理方法也持續變化:從過去強調適應不良引發的過動衝動管教問題,轉為大腦問題所致的不專注,對於過動孩子的社會評價,也從「壞」變成「病」又變成強調「學習能力不佳」;而負責處置專業者與任務,也相應地從教師的輔導,轉向醫師與家長合作的認知與行為治療,最後變成以藥物為最主要的選擇。
這個過程無可否認地造成醫療專業的權力擴張,以及我們社會愈來愈熟稔以醫療觀點來看待孩子的行為表現與學習問題,無論是過動或是不專心。然而,快速趨向生物醫療化的趨勢,以及診斷與用藥率的急劇擴張,也在近幾年間引發可觀的社會批評,包括主張孩子的過動不該被等同於疾病,或質疑ADHD的盛行反映出過度診斷與過度用藥等問題。而這也將是現階段專業技能網絡所必須面對的挑戰。

 

 

參考文獻

Chien, I-Chia, Ching-Heng Lin, Yiing-Jenq Chou, and Pesus Chou. 2012. “Prevalence, Incidence, and Stimulant Use of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Taiwan, 1996-2005: A National Population-Based Study.” Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology 47(12):1885-90.
Eyal, Gil. 2013. “For a Sociology of Expertise: The Social Origins of the Autism Epidemic.” American Journal of Sociology 118(4):863-907.
Liu, Anni, Yunwen Xu, Qiong Yan, and Lian Tong. 2018. “The Prevalence of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder among Chinese Children and Adolescents.” Scientific Reports 8(1):11169.