◆◇公告◆◇ 司機命案調查委員會報告摘要 民國八十六年九月八日本院發生司機盧丁財於中午持刀進入司機 休息室，將另一位司機周東欉砍殺至死，隨後服毒自殺，於次日亦 身亡之不幸事件。此案件發生後，院方決定成立獨立之委員會，針 對此案發生的原因進行調查，此即為本「司機命案調查委員會」（ 以下簡稱委員會）設立之緣由。委員會委員共七位經院長遴聘，於 八十六年九月二十三日召開第一次會議並推舉召集人，其後展開獨 立作業，包含面談、調查與蒐證之工作，以及報告之撰寫。 面談之對象包含前後任管理員、其他相關主管、司機同仁及家屬 等，合計達二十餘人次；調查委員會也收集了多項資料，包含盧丁 財之人事資料、退職簽呈、請假單、醫院診斷書、其曾持至總務組 之農藥及遺書等資料、劉處長準備之命案發生經過與處理情形報告 、駐警隊處理殺人事件經過報告、總務組錄音資料（該錄音係公開 進行）及台北士林地方法院檢察署檢察官不起訴處分書等。此外， 調查委員會亦曾前往命案現場勘察。 綜合面談、調查及蒐證所獲，本委員會針對此案得到下列幾項發 現： 一、盧先生自民國六十七年到總務組任職司機至案發的十九年間 ，與同仁、上司衝突之事故不斷。事故之嚴重性不一，頻率高低不 定，但確是一再發生。一般的言詞衝突不計，只計算涉及肢體衝突 或對長官及同僚有威脅性表示之事件，且經當事人或目擊人指稱， 或經二人以上轉述者，即有十餘次之紀錄：盧曾拿鹽酸威脅長官、 拿扁鑽欲刺同事、多次威脅要與長官打架、曾經拿農藥威脅要自殺 、曾拿鐵棒意圖傷害同仁、也曾經拿刀出來示威。 二、根據訪談所得到之印象，盧先生的工作表現尚屬稱職，但他 因個性關係，使得他在同仁與主管的眼中，是一位難相處、難管理 的同仁。 三、八十五年七月，自從得知開副院長座車的願望未能實現以後 ，心情極壞；九月間曾因突發性心臟不適住院治療。八十六年三月 二十一日盧先生正式提出退職申請，總務組隨即簽辦，但他於二十 五日又提報告，以「勞保年資疑義」為由要求撤回，主任同意所請 但批示以後如再提出退職申請，應事先慎重考慮。 四、八十六年八月初，盧先生以「患前列腺腫瘤，手術後醫囑仍 須追蹤療養，不宜操勞，惟恐影響公務」為由申請辦理退職，總務 組於同月八日簽辦，惟兩週後盧又反悔，表示因年資銜接問題要撤 回申請，楊主任乃與其多次溝通；在此過程中盧曾同意調職，但後 來又表示因加班費的問題不願意接受。其後盧於九月一日來找楊主 任，態度略微兇悍，再度要求拿回辭呈，同時親交一份報告給主任 ，上有「因患前列腺腫瘤，情緒極不穩，貿然提出申請退職深感抱 歉……蒙鈞長體恤，容許再考慮後，實在不宜提前退職，擬請准予 撤回，……丁財甚感慚愧……今後，自當安分守己……與同事和諧 相處，求得寬恕。此後，若再發生與同事爭吵或再次輕率提出退職 情事，願受制裁。」等語。 五、上述辭職事件仍在處理中，但盧已深感不耐。九月五日上午 九時十分盧手持農藥，於總務組影印室當面要求楊主任交還其辭呈 時，言詞粗暴且舉起椅子要擲向楊主任（後來是擲向另一角落）。 楊主任一再問他是否真要退休，是否真要調職，並請處長和閻主任 來，同時當場請同仁備妥錄音機，開始錄音存證。盧之態度隨即開 始轉變，以較平靜的口吻說明其訴求與心結，其間兩度下跪。同日 主任及處長在盧先生的退職申請上分別批示「擬同意盧先生撤回但 日後再提出即……處理」及「同意其所請但下不為例」。 六、九月五日之攻擊性事件發生後，退職申請撤回之部分固然已 經批示，院內主管同仁曾對於事件本身應如何作後續之處理有所討 論，初步共識為先由司機管理員簽報事實之發生經過，以後再作如 何處置之最後決定。 七、自九月六日至九月八日，盧先生對於院方將如何處置其九月 五日之行為頗感焦慮，曾多次至總辦事處走動、探聽。八日上午開 車上班時其服務之主管及同在本院任職之盧太太均未看出有任何異 常跡象；到院後（九時之前）盧又到總辦事處探詢，當時態度還算 平和；詎料中午即發生事情。據了解，盧先生對於車庫之作息時間 以及什麼人什麼時候會在車庫休息的情形相當清楚，是以盧先生的 這次事件應不是隨機性的誤殺行為，而是已有目標，選擇這個時段 犯下該起殺人事件。 八、九月八日早上處長與楊主任會面時，曾交待總務組嚴格執行 進出行政大樓之門禁管理；另於九時三十分與會計室盧太太面談， 大意為建議盧妻安排與其先生休假、散心，以紓解盧先生之情緒， 如能勸盧先生接受調至體力負擔較輕工作之安排更佳，此外，亦建 議陪其先生去看心理醫師。據了解盧太太原計畫於當天晚上就與其 先生談談，孰料已無機會。當日中午盧太太係在外參加社團活動， 未有機會遇見其先生。 九、據訪談得知，周東欉先生在工作上表現優良，個性溫和，與 一般同仁相處甚為融洽。周先生為六十七年間介紹盧先生到總務組 擔任駕駛的同仁之一，與盧先生在早期的關係至少應屬正常。其後 多年雖無特殊交情，但亦未曾與盧有重大衝突。八十五年七、八月 間盧在爭取開副院長座車時，據稱曾對外宣稱周要退休，周聽到後 曾質問盧有何立場代他發言，兩人為此略有不快；後來院方指派周 先生擔任副院長座車駕駛。在此之後，一直到本案發生之前，未再 有任何二人明顯衝突或不快之傳聞。 十、根據可收集到的盧先生考績資料，由七十六年到八十五年的 十年間，每年考績均為甲等，其間未曾有其他獎（如嘉獎、記功） 懲（如申誡、記過）記錄。 十一、據盧先生之錄音紀錄，他曾被勸要找心理醫生，但據了解 他從未找過心理醫生，也未曾正式找專家作過心理諮商。 根據以上的基本發現，以下之分析係對盧先生心理及事件史之剖 析與描述，由委員會成員中具有臨床精神醫學專業背景的鄭研究員 主稿： 本部分係採用心理解剖法（psychological autopsy, 也稱做 biographical reconstruction），依據當事人生前長期相處的親友 及同事之陳述、當事人死前不久的談話錄音以及醫療記錄，以臨床 精神醫學之專業知識與經驗加以分析。由於本案涉及當事人之殺人 行為與同事間的諸多紛爭，資料提供者之立場是否能夠保持客觀中 立仍須存疑，本部分乃採用多數立場不同者皆一致陳述的內容作為 比較可信之佐證，作成以下之分析。 剖析之內容如下： 一、盧先生自幼父母雙亡，其教育程度為國小，順利服完兵役。 青少年時期未有偏差行為之報告，二十七歲結婚，育有一子，此子 後因病而於七十四年十七歲時過世。盧先生大半生以駕駛為業，民 國六十七年六月之後即一直在本院任職工友（司機）。 二、依據所有資料提供者之描述，盧先生之個性較衝動而容易生 氣，往往在遇到他認為不公平不合理的事情時立刻出現強烈的情緒 反應。行事有時出人意料之外，且對後果欠缺考慮，事後又後悔。 其個性亦較敏感而好面子，自尊心甚強，遂造成他容易與人起衝突 而爆發脾氣與攻擊言行，尤其在遭受批評時更甚，其情緒起伏很大 。這些特質在其喪子之後有增強的傾向，逐漸形成人際關係方面的 嚴重障礙。盧先生了解自己的這些個性問題並深受其苦，亦努力想 改進但效果不彰。依據相關文獻之定義（註一），此種情形應屬於 情緒不穩型（衝動性）人格異常。 三、盧先生在喪子之後呈現抑鬱的精神狀況，有抑鬱情緒、失眠 、食慾不振、體重減輕、興趣索然、疲乏等症狀發生，持續約半年 後緩解，判斷應為喪親造成的適應障礙。七十六年再度有悲觀厭世 的言辭，但是否也有其他抑鬱之狀態以及程度如何則無法查知。其 後的九年左右則未有人觀察到他有抑鬱的現象。 四、盧先生因其異常個性之影響，與院內同事、主管的人際關係 長久以來一直無法改善，近幾年當中有幾次因為爭取不到較好的工 作機會甚感挫折而與上級發生嚴重爭執，尤其是自八十五年七、八 月以來的一年左右，他似乎一直處於抑鬱的狀態，但無法確定是否 已達嚴重程度。此外，據了解他時而提到周東欉一直在破壞其形象 ，使其無法翻身。由於欠缺客觀證據顯示周有此等行為，故推斷此 時盧已開始呈現被迫害妄想。 五、八十五年九月盧先生有急性胸部疼痛與呼吸困難等症狀，據 台北市立忠孝醫院診斷書記載，其患有急性心肌梗塞與高血壓之病 症，但後來在台大醫院的詳細檢查結果卻未發現有急性心肌梗塞， 故其心肺症狀亦有可能為其抑鬱等狀況的身體症狀表現。 六、由於盧先生與同事、主管之衝突愈加惡化，八十五年底之後 院方即開始積極勸其提早退休或調職，盧先生前後至少兩次正式提 出辭呈，皆因院方同意之退休條件未能符合其要求而撤回，在交涉 過程中亦與主管發生爭吵。八十六年七月盧先生因罹患前列腺肥厚 症接受手術治療，其間其又對於其家人是否也受其牽連而遇事不順 產生懷疑，而增加他妄想與沮喪之程度，其抑鬱的情緒自此加重直 到事故發生。 七、八十六年九月五日盧先生因要求主管退回其八月所提之辭呈 正本未果，而有衝動地攜帶農藥威脅主管要自殺之舉，之後的幾天 內他根據觀察到的院方相關主管之舉動及接獲之信息，可能認定院 方已決定制裁他，遂決定與他認為長期在迫害他的人同歸於盡。而 此即疑為最後不幸事故發生之導因。 八、盧先生遺留下來的文字亦顯示其有被迫害的妄想。如前所述 ，盧先生之妄想最早很可能出現於八十五年八月副院長座車司機事 件之後；資料未顯示他在八十五年八月之前有呈現妄想之確切證據 。雖然盧先生可能同時有抑鬱與妄想二者之特徵，如果在他先有抑 鬱狀態存在之後才出現妄想狀態，且在抑鬱狀態消失時妄想狀態也 同時消失，則應考慮後者為抑鬱之一部分。 九、綜上所述，盧先生的心理及精神狀態就現有資料所能推論的 ，在四十六歲時有一抑鬱的適應障礙，其後十年當中可能也有過幾 次抑鬱的發作但資料不足。五十七歲至去世的一年左右疑係處於抑 鬱狀態（其嚴重程度無法評估，但有可能至少在最後一個月達重鬱 程度）以及妄想狀態。至於兩者之間的先後關係、以及其確切狀況 為何、究竟為一種或兩種現象共存則因資料不足而難以判斷。此外 ，當事人亦疑有衝動性人格異常之情形。以上各種因素交互作用， 再加上一連串重大的失落性生活事件（loss events）之影響，疑為 導致其最後採取殺人與自殺行為，而造成不幸慘劇之主要原因。當 事人平時應無酗酒或藥癮之問題，行兇時之意識狀態應為清醒，但 疑係處於嚴重抑鬱（絕望）與妄想狀態。證據顯示盧先生所認定的 迫害者不只一人，但不知何故周先生不幸且無辜地成為其殺害之對 象。 綜合以上之發現與觀察，委員會對本案作綜合性的評析與建議如 下： 根據本調查委員會獨立且詳細之調查，發現盧丁財之衝動性人格 異常造成他在人際關係上的困難，後者又導致其產生抑鬱與妄想之 現象，疑為造成九月八日不幸事件之主要因素；此案之情況與當前 世界各地（包括台灣）的自殺研究之結果一致（註二）。如果在此 案發生前能讓盧先生及早接受輔導，使其心理障礙能獲得緩解，或 可避免慘劇的發生。 縱觀盧丁財所牽涉事件之歷史以及全案的來龍去脈，謹在此作以 下兩點建議： 一、機關團體內欠缺一套有效精神醫學方面的預防及處理體系， 為我國乃至世界上多數國家普遍的現象，是以世界衛生組織正呼籲 各國經由建立精神醫學之積極治療體系來有效防止自殺與暴力行為 （註三）。本案的發生應引為殷鑑，且基於本院為國家學術研究重 心，理應為民表率，建議在本院建立此體系。此體系宜有下列功能 或特色： (一)提供精神醫學方面之預防及治療服務。 (二)加強各單位主管及同仁之精神衛生知識。 (三)有精神疾病潛在危險之個案發生時可及時循一定系統陳報 、處理。 (四)以功能性編組或指派特定單位負起維護及監督上述體系正常 運作的責任。 此外，本院作為學術研究機構，亦可加強精神醫學及行為科學之 研究，期望以此對於精神疾病成因之了解及其預防與控制有所貢獻 。 二、有攻擊性傾向的個案一旦發生，尤其是一而再、再而三地發 生，應即時予以處理。正常的賞罰管道如考績及獎懲均可動用，以 樹立良好的規範及誘導機制。在此之外，如懷疑當事人有精神或心 理方面的問題，可循前第一點所述之體系處理。 慘案之發生，涉及二位同仁之性命，實為重大之不幸。如果能從 此案之發生獲得教訓，進以有效建立適當之預防及處理體系，並強 化處置人事糾紛及衝突事件之效能，當可避免日後類似不幸案件之 發生，或許是化遺憾為力量的最好途徑。 註一：參見World Health Organization (1993), The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva: World Health Organization. 註二：參見Andrew T. A. Cheng (1995), "Mental Illness and Suicide: A Case-Control Study in East Taiwan," Archives of General Psychiatry, vol. 52, pp.594-603;與Andrew T. A. Cheng, A. H. Mann and K. A. Chan (1997), "Personality Disorder and Suicide: A Case-Control Study," British Journal of Psychiatry, vol. 170, pp.441-46. 註三：參見World Health Organization (1985), Prevention of Mental, Neurological and Psychosocial Disorders. Copenhagen, Denmark: World Health Organization. 司機命案調查委員會 委員（依姓氏筆劃序）：朱雲鵬（兼召集人）、邵廣昭、葉義雄 、鄭泰安、劉豐哲、戴璉璋、瞿海源 附記：原報告已於八十六年十二月十七日陳交院方；本文為原報 告之摘要，於八十七年元月五日陳交院方。